2018年10月5日 星期五

該用什麼姿態向世界告別:讀《老衰死》


有沒有想過,我們未來將以什麼樣的方式離開人世?絕大多數的人都沒仔細想過這個問題吧!當然,實際上,人們或多或少都在做著準備:存老本、買保險、立遺囑或向子孫交代後事,但這些大多著重「身後事」,有一段「身前事」反而被遺漏了——在告別人世之前的那段老、衰、病的過程,我們希望怎麼度過?我們是否能夠走得平靜、安穩、無痛苦、無遺憾?

日本NHK電視台於20159月播出專題報導節目《老衰死:迎接人生最平穩的最後》,獲得廣大的迴響。特別採訪小組將專題報導的內容匯集成書,2017年繁體中文版問世,書名為《老衰死:好好告別,迎接自然死去,沒有痛苦的高質量死亡時代》。它要探討的議題是,高齡者面臨老衰的生命,怎樣的離開才是無痛苦、無遺憾的。



誰都希望好好的走

在華人社會的傳統觀念中,壽終正寢的「善終」(good death)是帶有福份的。人活到年老,總想要自然、平穩、無痛苦地離開人世,這在過去有很大部分得靠運氣:要身體夠康健地活到天年、要家庭夠寬裕且子孫賢孝、要社會安定民生無憂……幸運的是,在當今文明進步的社會,許多過去不可控的因素,都變得可以管理了,例如醫藥的發達解除了許多病症的致命威脅,健康保險、醫療保險和人壽保險大大減輕了財務負擔,而針對老人的社會福利制度也在日益健全當中。

但是,想要順應天命、盡量長壽的願望,卻也因著種種醫療技術和觀念的介入而變了質。如今,年事已高的老人家身體出了狀況,無論如何都要先走一趟醫院,而進入醫療體系之後,醫療人員為了克盡職責(也為了避免日後發生糾紛),總會把所有可行的治療方案都提出來讓家屬選擇,卻不一定會主動告知或建議「對高齡者來說,積極治療已經沒有太大意義」。至於家屬這邊,通常不太理解醫療的效用與極限,而為了盡孝(或是規避不孝的指控),會直覺認定「做點什麼總比什麼都不做來得好」。於是,導致的結果,就是老人家在病床上掙扎——掙扎,不是在跟死神搏鬥,而是先要跟各類侵入性的藥物與儀器對抗。當然,並不是說治療一定不必要(因人而異),也不是說在醫院一定不能善終(因人而異),但只要進了醫院,折騰總是少不了的。

在日本,仍有八成左右的高齡者,是在醫院裡臨終(第125頁)。可以想見,醫院的治療方針會很大程度左右高齡者所承受的處境,也可以猜想得到,會建議「什麼治療都不必要」的醫療人員是很少的。在我們周遭一定聽聞過這樣的案例:高齡老人在醫院裡接受了所謂的「延命醫療」,打營養點滴、插鼻胃管、以胃造口灌食、人工呼吸器、心肺復甦術…… 或許很多人認為這是代表家屬「盡力」,醫療人員「盡職」,但是,臨終的生命品質卻往往在此時被犧牲了。它所帶來的種種副作用——身體對藥物及侵入性儀器的不適應、併發症、緊張和痛苦、尊嚴的喪失(例如為了避免老人將鼻胃管拔除而綁住他們的手)——都沒被考慮進去,而這些副作用都是由意識已經不太清楚的老人家獨自承受。

過去,延長壽命以及延緩老化,幾乎是所有人共同的願望,也因此才會不斷催生新的醫療科技來滿足這樣的願望。然而,經過數十年的實際運作,人們開始反思,延長壽命和延緩老化是否有其極限,而在追求長壽的願望同時,人是否也渴望保有生命的品質和尊嚴?躺在病床上,身上插滿管子的臨終狀態,是否堪稱圓滿?

放下忌諱,了解死亡的過程

從小到大我們總被教導,要避開任何與「死亡」有關的人事物,似乎以為,只要別去想它、別去談論它,它就不會找上我們。然而如果我們不明白死亡的自然過程是怎樣,又怎麼有辦法好好面對呢?在這本書中,提到了老衰將死的幾個徵兆,可以幫助我們了解生命結束前會有哪些不尋常的生理現象。

一、    去世前一週開始無法進食
隨著身體機能衰退,老人的食慾和食量會慢慢減少,體重也會逐漸減輕。這不是因為吃得不夠多,而是因為營養的吸收效率降低了。到了最後一段時間,減少吃東西乃至不吃東西,是一種自然的生理現象,沒有必要強行灌食,也沒必要情緒化地認為這樣老人會「餓死」。「不是因為不給他們吃東西才死,而是因為快要死了才不吃。」(第86頁)若因為自然進食困難,擔心誤嚥導致肺炎而接上胃造口,「隨著身體老化,營養無法吸收,造成食物逆流引發嘔吐,最後還是會引發誤嚥性肺炎。」(第118頁)也可能因為營養無法吸收而持續拉肚子。(第119頁)

二、    大多數時間都在沉睡
嗜睡的情況會愈來愈明顯,一天當中大部分的時間都在睡覺。也會在用餐中途睡著,代表意識能力開始消失,在這種情況下,並不需要刻意去喚醒。

三、    大量排尿
即便沒有攝取水分,也會持續排尿,這是正常的生理現象。擔心當事者口渴而注射點滴,會導致口中分泌物變多而需要抽痰,造成當事者的痛苦(第89頁)。有時,體內無法代謝的水分囤積在肺部,會導致呼吸就像溺水般上氣不接下氣(第90頁)。

四、    臨終時,呼吸方式開始出現變化
肩膀明顯上下起伏,用力吸氣。後來又開始使用下顎,喘氣似地呼吸(稱為努力性呼吸)。要注意的是,此時當事者已經沒有意識,也幾乎不會露出痛苦的表情。

對健康的人來說,吃少、喝少、睡多是「不正常」的,所以我們會擔心老人營養不良而產生想要導正的衝動,於是就會不斷勸吃、勸喝。若是老人家無法自然進食,我們就使出插鼻胃管、胃造口、打點滴等等手段,好似不這樣做就是「見死不救」。但是,一旦我們理解了生命結束前必然經歷的生理現象,就會知道外加的手段實際上是在干擾自然的進程。

順其自然的安穩死,才是沒有痛苦的

每個人都會走到人生的最後階段。雖然不是每個人都有機會活到天年,在高齡之後告別人世,但如果可以的話,誰不願意好好的走?如果老衰後的自然死亡是平靜無痛的,你是否希望照顧你的人,到時候只要靜靜地守護著你,讓你得以有尊嚴地離開?

許多人關心,自然死是否會有痛苦。這個問題,暫時得不到科學的有力證據,因為無法把高齡老者當成對象來進行實徵的研究。但是書中提到,長期見證患者臨終前的醫生都表示:「只要順其自然,就能迎來無痛的平穩臨終。」(第192頁)因為人如果有疼痛或不適,必然會出現臉部表情扭曲和肌肉緊繃等可觀察到的外顯狀況,然而在自然臨終者的身上,卻看不到這些狀況。

八、九十歲的高齡老者,都是在人生中打拚奮鬥多年,建立家庭,養育後代,也對社會做出了貢獻。擁有圓滿的人生,是對他們最實質的回報。然而,由於對死亡的忌諱,以及醫療資訊的不對稱,人在邁入身體脆弱的老衰時期反而有可能保不住原本擁有的生活品質和生命尊嚴——在病房裡被醫療體系的規則或慣例牽著走,子女則被「孝道」之名綁架而奉上沒必要的治療,這是多麽荒謬又可嘆的人生結局。

根據書中提到的統計資料,「希望自然死去」的意願正在形成趨勢,不想接受延命醫療的日本老人比例增加了(第40-41頁)。這個新近的趨勢,代表著人們已經更清楚看到所謂延命醫療的負面作用,而開始把「維護生命尊嚴」與「延長壽命」放在天秤上重新估量孰輕孰重。

NHK當年的節目特邀演員樹木希林女士擔任旁白。樹木女士已於2018年9月辭世。

當身體已經處於無可挽回的衰退凋零狀態,能夠在安穩的照護之下平靜地離開人世,才是最圓滿的結局。比我們先進入高齡化社會的日本,尚且需要透過各種宣導,才能體認到自然死亡所代表的意涵與價值,我們的社會也需要新思潮的推動,去平衡醫療體系的冰冷唯物觀點,讓更多人理解,生命尊嚴是彰顯人性價值不可忽視的心理需求。

最後,也可能是最難的:唯有當人們能夠把「身前事」拿到檯面上來自在地討論,我們所希冀的自然、平穩、無痛苦、無遺憾的臨終照護,才可能成為一則明顯的選項,守護臨終者的離去。


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